消除病历管理漏洞降低诉讼风险
发布时间：
2011-03-22 00:00
来源：
消除病历管理漏洞降低诉讼风险
目前，因医疗纠纷引起的赔偿案件越来越多，加上法律法规的二元化，诉讼标的额也明显提高，这给医院带来了很大的诉讼风险。
通常发生医患纠纷以后，患方往往第一个想到的便是复印、封存病历资料，以便作为自己以后可能的诉讼之证据。在大量医患纠纷案例中，我发现医院经常仅关注自己的医疗行为是否存在过错或是否构成事故，而没有注意到自己在证据上的不当处理可能会导致败诉。事实证明，有较多案例都是由于医院在病历管理上的重大瑕疵，导致了法律上的举证不能而被判赔偿，这就对医院在病历的管理和保存上提出了新的更专业的要求。
一、病历管理保存制度化、专职化
根据《医疗机构病历管理规定》第三条“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作”。主管部门一定要意识到，病历不仅仅是患方的有力证据，同样也是医方的重要证据材料，在举证责任倒置的诉讼程序中，医方要想证明自己的医疗行为符合诊疗规范，就必须通过一份真实、完整的病历资料，这几乎是惟一的途径。
在目前医患矛盾尖锐的环境下，鉴于门诊病历在医患双方的频繁转移，会对医院产生较大风险，所以很多医院已经直接交给患者保存，而不是由医院保管。这也是当前绝大多数医院的门诊病历保存方式，这种保存方式对医院同样存在管理要求，一是有必要做到病员挂号登记；二是做到病历编码一人一册，三要做到病历页码齐全，四要做到医生接诊登记。
在实践当中，曾经有医生给患者书写的门诊病历，由患者保管，医生自己也有一本门诊记录，交由医院保管，但并非复写，于是在法庭上出现了两本内容有出入的病历。出现这种情况的时候，法院往往按照不利于医院的方向进行解释，从而产生对医院不利的诉讼结果。
对于存放于病历架中的住院病历，医务人员在使用后应当及时归位，不能缺失或泄漏患者隐私等，不仅给患者的诊疗带来严重危害，也必然埋下纠纷的隐患。
在患者出院后，出院病历应当及时归档装订、集中、统一保存与管理，施行借阅、归还登记制度。
二、病历复印、封存程序化、细节化
出现医患纠纷时，若患者提出封存、复印病历资料，应该由专门的部门（医务部或医患办公室等）根据患方提供的手续是否齐全决定批准与否，若封存以复印件为宜。在诉讼前，根据《医疗机构病历管理规定》，患方可以复印的病历包括“门（急）病历和住院病历中的住院志（即“入院记录”）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录”。“死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等”根据现有法规一般只能封存，患方不能复印。
在批准封存时，医院应该向患者提示明确的封存内容，是部分还是全部，是本次住院病历还是既往所有的住院病历。给患方的复印件应加盖骑缝章，医方保存患方所认可的复印内容、页数的签字记录；在封存档案袋上，由双方骑缝签字或盖章，并在档案袋上注明封存时间、封存内容、页数和参与人员。
无论是复印还是封存病历，必须编写连续页码，仔细检查复印给患者的客观病历以及封存病历（复印件）的完整性。如果由于医院复印或封存病历时与原件存在缺页、少页的情况，按照目前法院的审理思路，一般按照朝向不利于病历的书写方和保管方进行解释，很可能在未来的诉讼中导致医院败诉。
同时根据《医疗机构病历管理规定》第二条：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和”。因此，医方提供的病历资料应具备完整性，在诉讼中曾经有病历不完备而败诉这样的案例。比如某医院给患者进行冠状动脉造影术，在家属提出存在病历时，医院仅将书面文字进行封存而没有封存光盘，法庭上患方提出医院提供的病历资料不具备完整性，不能进行鉴定，从而要求医院承担举证不能的责任。
目前各家医院病历管理一般都建有自己的专门部门或配备专（兼）职人员，但是在具体的管理和操作细节上却存在各种瑕疵，并没有真正做到制度化、专职化、程序化、细节化。
鉴于目前医患纠纷处理所面临的各种环境因素，我认为医院应该从法治的角度去考虑上述问题，既能从医患交往中减少不必要的纠纷，也能够降低自己的诉讼风险。
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